后洋矿山“6·30”透水事故调查处理

大田县后洋煤矿有限公司后洋矿山

“6.30”透水事故调查报告

2015年6月30日15时30分左右，三明市大田县后洋煤矿有限公司后洋矿山（以下简称“后洋矿山”）发生一起透水事故，造成3人死亡，直接经济损失404.7万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、国家安监总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》（闽煤安监调查〔2011〕1号）等有关规定，福建煤监局于7月3日牵头组织三明市监察局、安监局、公安局、总工会和煤管局等单位有关人员组成事故调查组，并邀请三明市检察院派员参加，对本起事故开展调查。事故调查组下设综合组、管理组和技术组，并聘请3名煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术性分析和鉴定。经过调查，共制作调查询问笔录35份，收集相关书证材料173份。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）后洋煤矿有限公司后洋矿山基本情况

大田县后洋煤矿有限公司成立于2010年，是一家私营煤矿企业，公司类型为有限责任公司，法定代表人郑培平。公司注册股东为5人，分别是：郑培平（占30%）、田有七（占29%）、唐光群（占17%）、卢秀侦（占15%）、刘建份（占9%），5名股东中只有郑培平参与管理，其他4名股东平时不参与管理。实际上，入股该矿的股东有十几个，全矿股份按照110份计算。本次事故区域的承包人田有溢也是股东之一，占7/110的股份。

后洋煤矿有限公司后洋矿山为原大田县上京煤矿后洋矿山后洋二号井采矿权出让改制后，与同一井田内的太华煤矿后洋西一号井进行资源整合的矿井。该生产矿井证照齐全，核定生产能力6万吨/年。采矿许可证号为：C3500002012011120122349，有效期为2011年1月24日至2017年3月24日，开采标高为+986－+790m；营业执照证号：3500001000051936，营业期限为2014年3月3日至2044年3月2日；安全生产许可证号：﹝闽﹞MK安许证字〔2005〕G004，有效期为2013年12月31日至2016年12月30日；安全生产许可证上主要负责人为：田正洪，2015年4月主要负责人变更为林变祥，但尚未办理变更手续。

后洋矿山安全许可的井口分别是：+800主井、+790排矸排水井、+839风井。由于800m主平硐井口和部分巷道在采矿证范围以外，在资源整合总体规划阶段，大田县上京煤矿于2009年12月与福建省永安煤业有限公司仙亭煤矿签订借道《协议书》，明确布置在上京井田的+800主平硐仅作为行人、通风、运输及排水等用途，主平硐界外范围不得另设岔巷（包括密闭，如有发现密闭视为越界开采）或开采周围采矿权证内的煤炭资源。2013年12月3日，经大田县国土资源局对该《协议书》确认并同意。

该矿主要开采16#、18#、19#、25#、26#、28#等煤层。矿井瓦斯等级为瓦斯矿井，矿井划分的水文地质类型为简单类型。矿井采用平硐开拓方式，分两个区段进行上山开采，自流排水。矿井通风方式为混合式通风，采用机械抽出式负压通风。

该矿在采矿许可范围内，布置2采4掘6个工作面，分别是：+830－19#N采煤面、+830－16#S采煤面、+830－25#N掘进面、+830－19#S掘进面、+860－25#N掘进面、+860－19#S掘进面。

2015年节后复工后，以上6个工作面均未生产施工，矿井平时只对以上6个工作面进行维护，以便随时应付上级有关部门的检查。该矿实际上的采掘布置情况还有：在+800主平硐车场附近布置1个采煤工作面，还私自在距+800主平峒峒口约400m处施工一条无序单腿下山，并在该下山的+700m水平布置2个工作面：+700m石门掘进工作面、+700m—19#掘进工作面。本起事故的透水地点即在+700m—19#掘进工作面迎头。

事故后，经聘请具有测绘资质的部门测量，该无序下山采掘区域及事故地点均不在后洋矿山的矿界范围内，已越界进入位于该矿下部的永安煤业公司仙亭煤矿矿界范围，且为两级单腿下山，第一级下山+800m—+750m，第二级下山+750m—+700m。

该下山生产区域从2006年开始就已有采掘活动，并留下许多老巷道和采空区。后洋公司的股东之一田有溢在资源整合之前，就已在+750水平布置平硐，采用板车运输进行上山开采，部分煤层已采到上部的+800水平；资源整合后，后洋矿山保留的井口只有+800主井、+839风井和+790排矸井，田有溢的平硐被依法关闭。因利益受损，田有溢与后洋矿山的主要股东郑培平等人协商约定：待后洋矿山整合项目完成并取得相关证照后，同意将田有溢早期投资的生产区域承包给田有溢，承包后的安全生产、技术管理、招工及劳资、煤炭销售等均由田有溢承包队自己负责，后洋矿山负责组织工人统一培训、提供火工材料和供电，田有溢承包队所产的煤炭从+800主井统一出煤，煤炭销售后，后洋矿山按每吨278元提留（扣除各种代缴的税费金后，矿井自留管理费60元/吨）。

后洋矿山整合项目有关证照手续办理完毕，纳入正常生产矿井后，后洋矿山与田有溢均履行了约定，田有溢于2014年5月在距+800主平硐约400米处施工一条石门巷道，7月与其原来投资的生产区域贯通，形成下山生产系统，开始进行采掘作业，直到“6.30”透水事故发生。2014年该下山生产系统累计出煤2097.61吨，2015年累计出煤90.7吨。

相邻矿井情况：后洋矿山开采标高为+790m—+986m，对应的下部标高+789m—+100m为福建省永安煤业有限公司柯坑煤矿的矿井范围；后洋矿山西南部与福建省永安煤业有限公司仙亭煤矿相邻，仙亭煤矿开采标高为+870m—+100m。

根据该矿2015年1月的安全机构设置文件，该矿聘任了矿长、技术负责人、安全副矿长、生产副矿长各1名，下设安全监察科、生产科和调度室。安全监察科设专职安全员4名，生产技术科有技术员4名，调度室有管理人员4名。实际上，该矿聘任的矿长林变祥是矿井的临时出纳员，平时负责出纳和劳资方面的工作，未履行主要负责人职责；设立的安全监察科只有科长一人，且由安全副矿长兼任，没有其他专职安全员；设立的生产科只有科长一人，且由生产副矿长兼任，没有其他技术人员。后洋矿山平时井下的安全生产工作实际上由技术负责人刘其力负责，安全副矿长和生产副矿长均为近年刚毕业的大中专院校毕业生，实际上平时主要是配合刘其力工作。后洋矿山聘用的上述4名管理人员只负责+800水平上山开采工作面的管理和应付检查时的资料整理，没有安排他们对田有溢承包的下山开采工作面进行管理和指导。今年以来，矿领导下井带班也是由上述4人排班，实际上均未下井带班。

该矿现有职工36人，其中管理人员18人，井下工人18人。6月30日，井下工人班次及作业点分布情况：+700-19#掘进工作面3人上中班；+700石门掘进工作面3人上早班；+800水平-19#采煤工作面12人，施行两班制（早班和中班）作业。

（二）事故地点基本情况

事故地点位于上述非法单腿下山生产系统的+700m-19#掘进工作面，透水点为+700m—19#掘进工作面迎头，实际标高为+706m（与后洋矿山采矿证许可范围的最低标高相距84米），透水水源为老窑采空区积水，透水量2085 m3。该掘进工作面位于后洋矿山矿界外的西南部，距第二级下山（+750m—+700m）车场变坡点约80m，属于仙亭煤矿矿界范围内。该工作面于2015年6月初开工，巷道掘进方位为西南2200，断面宽2.2m 、高1.8m，为三星拱。至6月30日已掘进约35米，其中距迎头15米左右为沿煤巷道，煤层上部薄下部厚，上部煤厚约0.3m，下部煤厚约1.0m，煤质较硬。

（三）上京煤矿与后洋矿山的关系

上京煤矿为大田县上京镇的乡镇煤矿企业，原有5本采矿证，下辖9对矿井。从2011年起，上京煤矿进行采矿权改制，上京煤矿原有所属矿井全部改制为具有独立采矿权、独立法人资格的矿井，不再从属于上京煤矿，改制工作到2012年底完成。改制后，上京煤矿为上京镇政府的煤矿管理机构，主要职能是代表上京镇政府履行对辖区内煤矿进行日常安全检查和征收各类税金费等，不参与矿井生产。因此，上京煤矿与后洋矿山的关系是监管与被监管的关系。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2015年6月30日14时左右，该矿郑先伍、陈吉省、田有鑑等3名工人（遇难矿工）从+800主平硐下到+700m－19#掘进工作面上中班；14时30分左右，3名工人经过+750绞车房，并与当班绞车工田有锚相遇。15时30分左右，绞车工田有锚感觉有一股风突然从下水平吹向绞车房，便马上进入+750-+700单腿下山察看，到下山中部时就发现水已淹没到+700m区段斜巷上，于是立即跑出+800主井口报告。16时左右，在该矿井口上班的该矿技术负责人刘其力听到绞车工的报告后，立即带领人员下井查看，到达井下发现水已淹到+750—+700m区段下部车场边坡点向上25m左右，3名在+700m－19#掘进工作面上班的工人被困井下，于是刘其力便立即组织矿井相关人员开展施救。

（二）事故报告及核实过程

事故发生后，该矿没有向有关部门报告事故情况，而是自行组织施救。6月30日16时左右，该矿地面管理人员田有辉听到绞车工田有锚到井口的报告后，将井下发生透水的情况向法人代表郑培平电话报告，郑培平接报后，没有向有关部门报告。

7月1日7时40分，有群众向省委总值班室反映后洋矿山发生透水事故，有人被困井下。

7时45分，福建煤监局值班室接到省委总值班室电话后，立即电话通知大田县安监局、大田县矿业局进行核实并及时反馈。

7时48分，大田县安监局用电话向上京镇镇长核实后洋矿山是否发生透水事故，上京镇镇长反馈也没有接到事故报告。

7时50分，大田县矿业局与后洋矿山法人代表郑培平电话联系，郑培平承认后洋矿山确有发生透水事故，井下3人被困，目前矿里正在抢救。

7时55分，大田县矿业局向县安监局电话反馈事故核实情况。

7时58分，大田县安监局分别向县委办、县政府及三明市安监局报告了后洋矿山发生透水的情况。

8点左右，大田县安监局向福建煤监局值班室电话报告事故核实情况。

后洋矿山在事故发生后未及时报告事故，导致事故迟报。

（三）事故救援经过

后洋矿山在确认+700m－19#掘进工作面上班的3名工人被困井下后，自行组织救援，整个救援过程由该矿技术负责人刘其力负责指挥。6月30日16时左右，井下1台4kw、1台7kw潜水泵开始抽水；21时左右，该矿从相邻矿井调来的3台7.5kw潜水泵开始抽水，至7月1日9时，井下水位已从+712.5水平下降到约+708水平左右。

大田县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急救援预案，县政府熊旭明县长、余维语副县长立即带领县有关部门赶赴事故现场组织实施救援。三明市政府杜源生市长立即组织有关部门召开紧急会议，部署事故救援工作，肖明光副市长接到事故报告后带领三明市安监、公安、经信、煤管等部门赶赴事故现场指挥救援。省安监局、福建煤监局领导接到事故报告后，立即指示永安煤业公司救护队赶赴事故矿井，配合三泉矿山救护队开展救援工作，并于7月1日上午迅速派出相关处室人员赶赴事故现场指导事故救援。省政府王惠敏副省长接到事故报告后，立即作出批示，要求全力组织救援被困人员，坚决打击非法生产、违规生产，落实好安全生产各项责任。

事故救援现场成立了救援指挥部，由县政府熊旭明县长任总指挥，下设井下救援、专家指导、医疗救护、后勤保障、善后处理、维稳防控、信息报送等7个工作组。救援指挥部在详细了解事故发生情况、事故地点地质构造、矿井基本情况以及该矿自行施救情况的基础上，作出井下被困人员的位置判断，并迅速制定加大井下抽水的方案，在原有5台潜水泵的基础上又增加了2台7.5KW的潜水泵进行抽水，并先后从相邻矿山抽调了13台潜水泵投入抽水抢救，其中7台同时不间断抽水，6台备用。

7月1日10时左右，三泉救护队、永安煤业救护队和大田县消防大队60余名指战员投入事故救援，另外12名医护人员在现场待命。

至7月1日18时，水位已从透水时的最高水位712.5m降至+702m水平左右，离被困人员所在平巷底部约1.5m。至7月2日7时，井下积水已抽至安全水位，指挥部立即安排救护队和巷道清理队下井搜救，搜救队员在距+700水平起坡点5m处发现1名被困矿工遗体后，继续对巷道进行清理和排水。

至7月2日7时30分，井下巷道积水已抽干，救援指挥部立即安排救援人员加强通风、测气和巷道支护、清淤工作。

7月2日8时30许，救援人员距+700水平起坡点右侧巷道25m处搜救到另外2名被困矿工遗体。

截止7月2日9时，3名被困矿工全部找到，均已遇难，救援工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成3人死亡，直接经济损失404.7万元人民币（见附件2）。死亡人员名单如下：

四、事故原因及性质

（一）直接原因

本起事故的直接原因是：+700水平19#掘进工作面周边存在老窑积水，后洋矿山未对该工作面周边开展水害调查和防治水技术论证，违法组织作业人员下山进入超越批准的采矿区域盲目进行掘进施工，在掘进过程中未开展探放水工作，打通老窑积水区，导致透水事故发生。

（二）间接原因

1.后洋矿山依法办矿意识薄弱，违法组织生产作业

（1）违法组织越界开采。后洋矿山采矿许可范围标高在+790以上，但该矿在+800主平硐硐口内约400米的位置，布置一个单腿下山生产系统，越界进入位于该矿下部的仙亭煤矿矿界范围内，在+700水平进行采掘活动。2014年以来，越界开采出煤2188.31吨。

（2）后洋矿山以包代管。从2012年3月，该矿就违规将发生本次事故的单腿下山生产系统采掘工程对外承包给田有溢承包队，生产煤炭由田有溢自己销售。承包队的工人招聘、劳资、安全生产和技术管理均由承包队自行负责，矿井平时只负责对承包队工人进行统一培训。

（3）采用封闭门等伪装手段逃避安全监管。为了逃避当地政府及有关部门的日常监管检查，该矿在+800主平硐硐口内约400米的位置（即发生本次透水事故下山生产系统的入口）设置了一道封闭门，并用井下维护巷道用的喷浆材料将封闭门表面喷成井下巷道的形状，门关上后就与巷道形成闭合的假象。当有关部门到矿山检查时，该矿就将门关闭，并将电缆、轨道等设备设施拆除，等监管人员离开后，又打开继续违法生产。

2.矿井安全和技术管理混乱，企业主体责任落实不到位

（1）安全管理责任不落实。矿井未将对外承包的采掘工程纳入全矿统一管理，矿井的安全、技术管理人员默许对外承包队长期存在违法违规行为，不履行安全检查和技术指导义务。矿井领导下井带班制度不落实，该矿早班和中班都有工人入井作业，均无矿领导下井带班，只是在每天的领导下井带班记录中，记录有1名矿领导下井带班。

（2）主要负责人未履行安全管理职责。该矿任命的矿长林变祥实际是矿井的临时出纳员，平时负责出纳和劳资方面的工作，实际上未对全矿安全生产工作进行管理，全矿的安全生产工作实际上由技术负责人刘其力担任。

（3）安全管理和技术管理人员配备不足。经调查，该矿安全管理机构的人员严重不足，矿安全监察科只有科长1人，且由安全副矿长兼任，没有其他专职安全员；生产科只有科长1人，且由生产副矿长兼任；调度室为虚设机构，无实际管理人员。田有溢承包队的生产区域未实测填图，工作面也未编制作业规程。

（4）水害防治措施不落实。发生“6.30”透水事故的单腿下山生产区域，未建立排水系统，仅在+700水平车场附近设置一个临时水仓，安装一台2.2KW的潜水泵。+700—19#掘进工作面、+700石门掘进工作面开工前均未开展水害调查和论证，也未开展探放水工作。

（5）安全培训制度落实不到位。矿井未按规定组织工人岗前培训和考核，部分工人仅培训2天且未进行考核就安排入井作业。井下工人对工作面透水征兆的识别能力不足，安全防范意识比较薄弱。

3.上京镇政府安全监管责任落实不到位

上京镇政府依托管理型企业上京煤矿对辖区内煤矿安全生产进行监督管理，监管人员在日常监督检查中不认真、不深入，未能及时发现该矿长期存在的用封闭门逃避监管及越界开采等违法行为。2015年1—6月，在上京镇组织的对后洋矿山进行的20次日常检查记录中，仅2次有发现该矿存在安全隐患，其他18次未发现任何安全隐患；上京煤矿安排负责联系后洋矿山的责任人实际上是非煤矿相关专业的人员，对煤矿安全知识不熟悉，无法有效履行监管职责。据上京煤矿分工，负责代表镇政府收取管理费的专职工作人员有8人，而负责安全检查的工作人员只有4人，存在重收费、轻管理的现象。

4.大田县国土资源部门监管职责落实不到位

大田县国土资源局及上京镇国土所对部门职责认识不到位，未能结合部门职责采取有效措施对煤矿越界违法行为进行有效查处。在日常监管中，主要凭煤矿每季度提交的井上下对照图来判断矿井是否越界，既不下井检查，也不对煤矿提供图纸的完整性和真实性进行核实。实际煤矿每季度提交的井上下对照图没有越界下山开采的井巷内容，不能反应井下开采的真实情况。

5.大田县煤炭行业管理部门日常安全监管不到位

大田县煤炭管理部门安全监管不到位，日常检查不认真、不仔细，未能及时发现后洋矿山在+800主平硐内设置的虚假封闭门，对煤矿存在的安全培训不到位、领导下井带班制度不落实、安全管理管理人员配备不足、主要负责人不履职等违法违规行为未能及时发现和查处。

（三）事故性质

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定这是一起较大煤矿生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员、责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国煤炭法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《福建省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》等有关法律、法规规定，以及对照本起事故相关责任单位及人员未履行安全生产有关法定责任的性质及其后果的严重性，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位及人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）对有关责任人的责任分析和处理建议

1.建议移送司法机关处理人员（2人）

（1）田有溢，后洋矿山股东，越界下山开采承包人，组织工人越界违法开采，长期采用封闭门伪装手段逃避监管检查，承包的生产区域布置两级单腿下山，无实测填图，未编制作业规程，未进行任何水患调查或水害论证，也未建立排水系统，对本起事故负直接责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并由后洋矿山有限责任公司按企业有关规定予以处理。

（2）郑培平，后洋煤矿有限公司法人代表、该矿实际控制人，违法将越界下山区域对外承包，以包代管，只收取管理费，不履行管理义务，聘请挂名矿长来应付监管部门的日常检查，未按规定配足配齐安全管理人员和技术人员，对矿井安全和技术人员履职情况督促检查不到位，对本起事故负主要责任，且事故发生后没有按规定向有关部门报告事故，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并依照《安全生产法》第九十二条第（二）款和第一百零六条的规定，分别给予其本人上年度（2014年）年收入（￥6.24万元）40%和60%的经济处罚，合计罚款￥6.24万元。

2.建议给予行政处罚人员（3人）

（1）陈源棉，后洋矿山安全副矿长，未认真履行安全管理职责，长期默许后洋矿山越界开采、以包代管等违法行为，默许该矿田有溢承包队采用封闭门伪装手段逃避监管，对田有溢承包队违法违规行为既不制止，也不将其采掘工程纳入日常管理，对后洋矿山存在的水害防治措施不落实、领导下井带班制度不落实，安全培训不到位、安全管理人员配备不足等问题未及时纠正，对本起事故负重要责任，建议由后洋煤矿有限公司按企业有关规定予以处理，由考核发证机关撤销其安全管理人员资格证。

（2）黄永桂，后洋矿山生产副矿长，长期默许后洋矿山越界开采、以包代管等违法行为，默许该矿田有溢承包队采用封闭门伪装手段逃避监管，对田有溢承包队违法违规行为既不制止，也不将其采掘工程纳入日常管理，对本起事故负重要责任，建议由后洋煤矿有限公司按企业有关规定予以处理，由考核发证机关撤销其安全管理人员资格证。

（3）林变祥，后洋矿山矿长，未履行主要负责人安全管理职责，实际负责临时出纳和劳资方面的工作，平时对全矿安全生产未实施管理，实际上为挂名矿长，对本起事故负重要责任，事故发生后没有向有关部门报告事故，建议依照《安全生产法》第九十二条第（二）款和第一百零六条的规定，分别给予其本人上年度（2014年）年收入（￥3.12万元）40%和60%的经济处罚，合计罚款￥3.12万元，由考核发证机关撤销其主要负责人安全资格证。

3.建议给予党政纪处分人员（10人）

（1）刘其力，中共党员，后洋矿山技术负责人，长期默许后洋矿山越界开采、以包代管等违法行为，默许该矿田有溢承包队采用封闭门伪装手段逃避监管，对田有溢承包队违法违规行为既不制止，也不将其采掘工程纳入日常管理，对后洋矿山存在的水害防治措施不落实、领导下井带班制度不落实，安全培训不到位、安全管理人员配备不足等问题未及时纠正，对本起事故负重要责任，建议由考核发证机关撤销其安全管理人员资格证，并由刘其力组织关系所在部门纪委给予党内严重警告处分。

（2）黄成衍，中共党员，上京煤矿办公室主任（临时聘用人员），负责联系后洋矿山，履行安全监管职责不到位，对后洋矿山日常安全检查不深入、不仔细，在2015年5月、6月的安全检查中都未下井检查，只检查地面和内业资料，未及时掌握后洋矿山安全生产动态，未能及时发现并消除后洋矿山存在越界开采、以包代管、采用封闭门逃避监管、水害防治措施及领导下井带班制度不落实、安全培训不到位等问题，对本起事故负重要责任，建议由黄成衍组织关系所在部门纪委给予党内严重警告处分。

（3）陈乘丕，中共党员，大田县上京煤矿副矿长（由上京镇政府聘用任命），分管煤矿安全管理工作，履行监管职责不到位，日常安全检查不深入、不仔细，平时检查以地面和内业资料检查为主，未能及时发现并消除后洋矿山在越界开采、无序下山、以包代管、采用封闭门逃避监管、水害防治措施及领导下井带班制度不落实、安全培训不到位等方面的问题，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政记过处分。

（4）陈来象，中共党员，大田县上京煤矿矿长（由上京镇政府聘用任命），全面负责全镇煤矿的安全监管、非法煤矿打击、矿山日常巡查等工作，对上京煤矿负责日常安全检查人员的履职情况督促检查不到位，未能及时发现并消除安全检查人员安全检查不深入、不仔细、日常检查以地面为主等问题，安排不懂煤矿专业的人员负责联系后洋矿山，对后洋矿山无法形成有效监管，导致不能及时发现、制止后洋煤矿越界开采行为，在2015年1—6月上京煤矿对后洋矿山的20次安全检查记录中，只有2次有发现井下安全隐患的记录，其他18次均未发现任何安全隐患，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政记过处分。

（5）范志伍，中共党员，大田县上京镇党委委员、政府副镇长，负责分管全镇安全生产和打击非法盗采矿产资源等工作，督促指导镇安办、企业服务中心、上京煤矿等部门落实日常安全检查工作不到位，对上京镇安全监管人员日常安全检查不深入、不仔细、工作流于形式等问题未及时发现和纠正，未能及时发现、制止和查处后洋煤矿越界开采行为，对本起事故负主要领导责任，建议由纪检监察机关给予行政警告处分。

（6）刘永强，中共党员，上京镇国土所所长，履行监管职责不到位，对辖区内煤矿越界开采行为打击不力，未要求监管执法人员下井检查核实，日常监管中只到井口巡查或凭借企业提供的交换图纸来判断矿井是否超层越界开采，对后洋矿山长期存在的越界开采行为未及时发现和制止，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政记过处分。

（7）乐景田，大田县国土资源局矿管股股长，履行监管职责不到位，日常监管执法中不下井检查核实，仅凭企业提供的交换图纸来判断矿井是否越界，2014年以来仅到后洋矿山检查1次，且未下井检查，对后洋矿山长期越界开采、提供虚假图纸等行为未能及时发现和制止，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政警告处分。

（8）林书锦，中共党员，大田县国土资源局副局长，分管矿管股、地勘股，履行岗位职责不到位，对上京镇国土所及本局监管执法人员履职情况督促检查不到位，未要求监管人员日常监管中要下井检查核实，对国土所及本局监管人员仅依据地面巡查或凭企业提供的交换图纸来判断矿井是否越界开采的工作方式未能及时纠正，对本起事故负主要领导责任，建议由纪检监察机关给予行政警告处分。

（9）陈吉铪，中共党员，大田县矿管局煤炭行业管理股副股长，负责挂包后洋矿山安全监管工作，日常安全检查不仔细、不认真，责任心不强，未能及时发现后洋矿山越界无序下山开采、以包代管、设置封闭门逃避监管等违法行为，对后洋矿山存在的水害防治措施不落实、领导下井带班制度不落实，安全培训不到位、主要负责人不履职、安全管理人员配备不足等问题未及时发现并督促整改，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政记过处分。

（10）张建清，中共党员，大田县矿管局煤炭行业管理股股长，对股室挂包人员履职情况督促检查不够，未能及时发现后洋矿山越界无序下山开采、以包代管、设置封闭门逃避监管等违法行为，对后洋矿山存在的水害防治措施不落实、领导下井带班制度不落实，安全培训不到位、主要负责人不履职、安全管理人员配备不足等问题未及时发现并督促整改，对本起事故负重要责任，建议由纪检监察机关给予行政警告处分。

4.建议给予组织处理人员（4人）

（1）杨道成，中共党员，大田县上京镇政府镇长，全镇安全工作主要责任人，对辖区内煤矿安全监管工作督促落实不到位，对镇安办等部门落实煤矿企业安全检查和日常监管督促不力，在加强煤矿安全监管队伍建设方面力度不强，对上京煤矿存在重收费、轻管理现象未及时纠正，对镇安全监管人员日常安全检查不深入、不仔细等问题未及时发现并纠正，对本起事故负重要领导责任，建议责令其向大田县人民政府作出深刻书面检查，并由大田县人民政府在全县范围予以通报批评。

（2）林宗镇，中共党员，大田县国土资源局局长，对部门职责认识不到位，对辖区内煤矿越界开采行为打击不力，未要求监管执法人员下井检查核实，对上京镇国土所及本局监管执法人员仅依据地面巡查或凭企业提供的交换图纸来判断矿井是否越界开采的工作方式未能及时纠正，对本起事故负重要领导责任，建议责令其向大田县人民政府作出深刻书面检查，并由大田县人民政府在全县范围予以通报批评。

（3）吴文课，中共党员，大田县矿管局副局长，分管煤矿安全监管和煤炭行业管理工作，对局监管执法人员履职情况督促检查不到位，对监管人员责任心不强、安全检查不认真、履职不到位等情况未及时发现和纠正，对本起事故负主要领导责任，建议责令其向大田县人民政府作出深刻书面检查，并由大田县人民政府在全县范围予以通报批评。

（4）陈昌徐，中共党员，大田县矿管局副局长（主持工作），督促检查煤矿安全监管工作不力，对局监管执法人员履职情况督促检查不到位，对监管人员责任心不强、安全检查不认真、履职不到位等情况未及时发现和纠正，对本起事故负重要领导责任，建议责成其向大田县人民政府作出深刻书面检查。

（二）对事故责任单位的处理意见

1.后洋矿山违法组织越界开采，以包代管，采用封闭门伪装等手段逃避监管，水害防治措施及领导下井带班制度不落实，安全培训不到位，主要负责人不履职，安全管理人员及技术人员配备不足，导致越界开采的+700水平19#掘进工作面在作业过程中导通周边老窑积水区，造成死亡3人的透水事故，且在事故发生后没有按规定向有关部门报告事故，建议：（1）依照《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（闽政办〔2014〕47号）规定，由大田县人民政府对该矿予以关闭；（2）依照《安全生产法》第一百零九条第（二）款的规定，对该矿给予行政罚款￥50万元整；（3）后洋矿山应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

2.对调查中发现该矿+790排矸井口存在多处煤台以及永安煤业公司柯坑煤矿在2014年12月听到放炮声音，发函后洋矿山要求停止越界开采等问题，建议由大田县政府组织有关部门对后洋矿山+790排矸井及+800主平硐内是否存在其他越界下山开采的情况进一步核实、查处，并对有关责任人员进行问责。

六、事故防范和整改措施

（一）上京镇政府要深刻吸取本起事故教训，对本起事故原因进行深刻反思，切实履行好属地监管的职责。一要加强对监管人员履职情况的督促检查，改进工作作风，消除重地面内业资料检查轻下井检查等现象，确保履职尽责到位；二要充实一线监管力量，配足配齐专业技术人员，确保对辖区内煤矿企业形成有效监管；三要切实解决重收费、轻管理的现象，进一步明确和细化监管计划，及时发现并制止煤矿各类违法违规行为。

（二）大田县国土资源部门要结合部门职责，采取切实有效的措施，加强对辖区内煤炭资源开采行为的监管，严厉打击煤矿超层越界开采行为；要加强对监管执法人员履职情况的督促检查，改进工作作风，纠正只巡查地面或查看对照图来判断是否越界的错误工作方式。

（三）大田县矿管局要深刻分析本起事故的深层原因，根据本地煤矿特点，制定切实可行的监管措施，加强对辖区内煤矿的日常监管。一要加强对本局监管执法人员履职情况的监督管理，确保履职到位；二要研究切实可行的监管措施，切实加强对辖区内煤矿的监督检查力度，严厉打击煤矿采用假栅栏、假密闭、临时封闭巷道逃避监管等违法违规行为；三要改进工作作风，及时发现和纠正企业用“展示工作面”应付检查等违规行为，真实掌握企业生产安全动态，及时发现和排除安全隐患；四要督促煤矿企业认真落实安全生产主体责任，把隐患排查治理和水害防治等工作落实到实处，坚决防止类似事故发生。五要加大对《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规的学习和宣贯力度，督促煤矿企业及时如实报告生产安全事故，严厉打击瞒报谎报行为。

（四）大田县人民政府要举一反三，认真分析事故原因，并认真落实好政府监管责任。一要进一步规范煤炭开采秩序，加大打击力度，严厉打击超层越界开采、多业主、采掘工程以包代管、用“展示工作面”和假资料、假图纸应付检查、逃避监管等违法违规行为。二要进一步加大全县煤矿安全生产隐患排查治理的力度，将本起事故反映出煤矿企业安全管理各个环节上存在的问题作为重点，对全县煤矿企业开展全面安全大检查。三要结合当前雨季特点，对全县所有煤矿认真进行水患调查摸底和隐患排查治理，切实加强对矿井范围及周边老窑、采空区、含水层和废弃巷道积水等情况的排查，并建立矿井水患情况档案；对水患严重的区域或水患情况未查清的，应划为禁采区，禁止一切采掘活动。四要加强对煤矿监管各有关部门及乡镇政府履职情况的督促检查，理顺部门职责，避免出现推诿扯皮现象，确保各部门各司其事、各尽其责。五要进一步完善煤矿事故信息处置机制，督促有关部门按规定报告事故信息。

（五）永安煤业有限公司要督促所属矿井加大对相邻矿井开采情况的排查和分析，加大对矿界范围及周边无证煤矿的巡查力度，及时发现超层越界、盗采煤炭资源及其他可疑情况，并立即向当地国土资源部门报告。