“数”说厦门医保20年 逐步构建全民医保体系

自1997年以来，厦门逐步构建了一个“保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化”的全民医保体系

【开栏的话】

不忘初心，情系民生二十载。厦门作为全国第二批医改试点城市，自1997年7月开始实行将公费医疗和劳保医疗统一并轨为城镇职工基本医疗保险制度改革试点以来，经过二十年的发展探索，逐步构建了一个“保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化”的全民医保体系。回顾20年的发展，历届政府高度重视医疗保障工作，始终将解决群众“看病难，看病贵”，减轻医疗费负担，提高保障水平，作为重要的民生工作来抓，在实现医疗费即时结算、建立补充医疗保险、建立健康账户、建设智慧医保信息管理平台等做法走在全省乃至全国前列。

在迎来医保二十年华诞之际，按照党中央、国务院和福建省关于深化医药卫生体制改革的总体部署，厦门整合成立了市医疗保障管理局和市医疗保障基金管理中心，将原来分散在多个部门的“医保政策制定、基金支付和监管、医疗服务价格调整、药械采购配送、城乡医疗救助”等职能整合起来，力求解决“九龙治水，多头管理”等问题。下一步，在市委、市政府的正确领导下，医保部门将继续健全全民医保体系，积极推动医药卫生体制改革，不断增强医保制度的公平性、可及性和可持续性，不断完善医保基金监管体制，开创医保事业发展的新篇章！

厦门日报讯（记者张彦宇制图/张平原)

1套医保信息系统

就医结算方便快捷

通过医(社)保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的联网，实现参保人员就医即时刷卡结算医疗费用。

建设医保公共服务信息化平台，“自助服务一体机”实现参保人员社保业务查询、门诊自助挂号、医保自助结算、医疗费用金融支付等就诊业务的自助受理功能。

2个基本制度

覆盖范围不断扩大

二十年来，覆盖范围不断扩大，从原来的机关、企事业职工扩大到城乡所有人员；参保人数从原来的19.26万增加到现在的355.29万人(其中本市职工103.73万、外来员工123.35万；城镇居民7.13万、农村居民40.43万、未成年人65.47万、大学生15.18万)。

主体层次 补充层次 托底层次

3个保障层次满足不同人群需求

构建“以基本医疗保险为主体，大病补充医疗保险为补充，自付医疗费困难补助为托底”的三个层次的医疗保障体系，满足不同人群的医疗保障需求。

主体层次:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，覆盖所有人群，参保率达98%，基本实现人人享有基本医疗保障。

补充层次:补充医疗保险采用“政府主导、集体投保、商业保险公司运作”的模式，当参保人员发生超过基本医疗保险封顶线10万元以上的医疗费用，职工补充医疗保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民补充医疗保险赔付80%，最高赔付35万元。目前，共有1.9万人享受了补充医疗保险待遇，获得赔付7.23亿元，极大地减轻了参保患者的大额医疗费负担，有效化解了因病致贫、因病返贫的风险。

托底层次:参保人员自付医疗费困难补助。补助对象涵盖参加基本医疗保险的低保户、残疾人、五保户、“三无”(无劳动能力、无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养)人员，月退休金低于社平工资60%人员，以及70周岁以上的老年居民。一个医保年度内，上述人员自付医疗费超过一定额度的，给予50%至70%的补助，最高补助1万元。目前，约有4.7万名困难参保人员享受自付医疗费困难补助待遇，共支付补助1.81亿元，极大地减轻了困难群众的医疗费负担。

【亮点】

2008年，“厦门模式”向全国推广

2008年，厦门在“市级统筹、门诊统筹、城乡统筹”上的做法得到人社部的肯定，被誉为“厦门模式”，向全国推广。

市级统筹:1997年7月起就实行市级统筹，全市所有辖区同步启动，基金统一筹集、统一使用。

门诊统筹:1997年7月起就实行门诊医疗费统筹，不但将门诊大病，还将门诊多发病、常见病、慢性病纳入到基本医疗保险支付范围内，覆盖所有病种。

城乡统筹:2008年7月，原由卫生部门主管的新型农村合作医疗移交劳动保障部门管理和经办，建立统一的医保信息系统，避免重复投资建设。

筹资机制待遇调整机制监管机制创新机制

4大机制完善医保管理体制

筹资机制:2011年，统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，不断提高财政补助标准，让广大百姓共享经济发展成果。筹资标准从2011年的每人每年380元(其中个人缴费80元，财政补助300元)提高到2017年每人每年650元(其中个人缴费150元，财政补助500元)。

待遇调整机制:根据医保基金运行情况和社会发展水平调整医保待遇，降低并统一住院、门诊起付标准，提高报销比例，提高最高支付限额。目前，城镇职工、城乡居民门诊起付标准统一为500元，首次住院起付标准在三级、二级、一级医疗机构分为:1000、600、200元。职工医保总体报销水平达到85%以上，城乡居民医保政策范围内门诊、住院医疗费报销水平分别达到55%、75%以上，职工医保总体保障水平50万元，城乡居民总体保障水平45万元。

监管机制:实行行政监管、医保服务协议管理、年度考核、基金第三方审计、实名申报信用管理、专项检查、社会监督等多种监管措施，保障医保基金安全。特别是2014年以来搭建“智慧医保信息管理平台”，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管触角从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为，提升监管效率，通过智能监控严惩了一批“医保耗子”。该做法得到刘延东副总理的批示和国务院医改办、人社部高度认可，目前该平台已被全国208个地市复制使用。

创新机制:一是2002年创新医保定点资格专家评审制。二是2010年出台“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”，参保人员在公立基层医疗卫生机构门诊就医，发生的基本药物费、一般诊疗费、常规检查项目费用，不超过500元部分，由统筹基金全额报销，有效减轻慢性病、常见病患者就医购药的医疗费负担，积极引导“小病进社区，大病到医院”，推动国家基本药物制度的实施。三是2012年在全省率先建立医疗保险健康账户，将原来个人医疗账户只限于支付本人医疗费、体检和购药的功能，扩大到可用于本人及其家庭成员之间的健康综合保障。参保人员与父母、配偶、子女通过建立家庭医疗共济网，使用健康综合子账户资金互助共济，从“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸，极大地减轻了自付医疗费负担。目前，健康账户支出14.05亿元，其中家庭共济支出1.43亿元，共有53.3万人办理家庭共济网。四是2016年实行住院按病种分值结算，推动复合式医保支付方式改革，逐步形成以总额控制、按服务项目、按病种分值、按床日、按人头付费等多种付费方式相结合的医保支付模式。

5大举措

助力医改

推动分级诊疗:制定差别化的医保支付政策，拉大三级医疗机构与基层医疗卫生机构的报销比例，引导“小病进社区，大病到医院”的就医流向。

推动家庭医生基层签约服务:2016年实行家庭医生基层签约服务费120元，其中70元由医保基金承担，签约后，参保人员在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准；由家庭医生推荐转诊的，住院医疗费不设二次及以上起付标准。

推动公立医院改革:2013年起，取消公立医疗机构药品加成，提高诊查费，参保人员到定点公立医疗机构就医，取消药品加成的费用平移计入提高的诊察费中并全部由医保统筹基金报销。

推动多元化办医格局:支持和鼓励社会资本办医，1997年以来，只要是合法开业的医疗机构，不论公立或民营，均可申请医保定点资格评审。2015年取消医保定点医药机构资格行政审批，鼓励和引导社会资本公平竞争。目前，全市共有689家定点医疗机构，1253家定点零售药店，有效满足城乡居民看病购药需求。

推动医养结合发展:2014年积极推进养老服务机构医养结合发展，目前已将19家养老服务机构的内设医疗机构纳入医保定点服务范围，使入住养老服务机构的参保老人医疗费和床位费能即时刷卡结算。

6个统一

推动城乡一体化

统一管理经办体制:2008年7月1日将原来由卫生部门主管、商业保险公司承办的新型农村合作医疗，移交给人社部门管理和经办，解决了多头管理、重复建设、重复投资问题。

统一信息网络:建设城乡统一的医保信息系统，方便参保人员在定点医疗机构就医即时结算医疗费。

统一基金管理:将原来分散的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生医保基金，归并为统一的城乡居民医保基金，扩大基金调剂范围，增强基金的互助共济能力。

统一筹资标准:2011年不再区别城镇居民、农村居民、未成年人及大学生的参保身份，所有城乡居民基本医疗保险实行统一的筹资标准。

统一医保待遇:统一城镇居民、农村居民在门诊、住院医疗费报销待遇，完全实现了城乡居民基本医疗保险在医保待遇上的均等化。

统一医保目录:不再按职工和居民身份划分医保目录，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。