“数”说厦门医保20年 逐步构建全民医保体系

【亮点】

2008年，“厦门模式”向全国推广

2008年，厦门在“市级统筹、门诊统筹、城乡统筹”上的做法得到人社部的肯定，被誉为“厦门模式”，向全国推广。

市级统筹:1997年7月起就实行市级统筹，全市所有辖区同步启动，基金统一筹集、统一使用。

门诊统筹:1997年7月起就实行门诊医疗费统筹，不但将门诊大病，还将门诊多发病、常见病、慢性病纳入到基本医疗保险支付范围内，覆盖所有病种。

城乡统筹:2008年7月，原由卫生部门主管的新型农村合作医疗移交劳动保障部门管理和经办，建立统一的医保信息系统，避免重复投资建设。

筹资机制待遇调整机制监管机制创新机制

4大机制完善医保管理体制

筹资机制:2011年，统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，不断提高财政补助标准，让广大百姓共享经济发展成果。筹资标准从2011年的每人每年380元(其中个人缴费80元，财政补助300元)提高到2017年每人每年650元(其中个人缴费150元，财政补助500元)。

待遇调整机制:根据医保基金运行情况和社会发展水平调整医保待遇，降低并统一住院、门诊起付标准，提高报销比例，提高最高支付限额。目前，城镇职工、城乡居民门诊起付标准统一为500元，首次住院起付标准在三级、二级、一级医疗机构分为:1000、600、200元。职工医保总体报销水平达到85%以上，城乡居民医保政策范围内门诊、住院医疗费报销水平分别达到55%、75%以上，职工医保总体保障水平50万元，城乡居民总体保障水平45万元。

监管机制:实行行政监管、医保服务协议管理、年度考核、基金第三方审计、实名申报信用管理、专项检查、社会监督等多种监管措施，保障医保基金安全。特别是2014年以来搭建“智慧医保信息管理平台”，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管触角从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为，提升监管效率，通过智能监控严惩了一批“医保耗子”。该做法得到刘延东副总理的批示和国务院医改办、人社部高度认可，目前该平台已被全国208个地市复制使用。

创新机制:一是2002年创新医保定点资格专家评审制。二是2010年出台“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”，参保人员在公立基层医疗卫生机构门诊就医，发生的基本药物费、一般诊疗费、常规检查项目费用，不超过500元部分，由统筹基金全额报销，有效减轻慢性病、常见病患者就医购药的医疗费负担，积极引导“小病进社区，大病到医院”，推动国家基本药物制度的实施。三是2012年在全省率先建立医疗保险健康账户，将原来个人医疗账户只限于支付本人医疗费、体检和购药的功能，扩大到可用于本人及其家庭成员之间的健康综合保障。参保人员与父母、配偶、子女通过建立家庭医疗共济网，使用健康综合子账户资金互助共济，从“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸，极大地减轻了自付医疗费负担。目前，健康账户支出14.05亿元，其中家庭共济支出1.43亿元，共有53.3万人办理家庭共济网。四是2016年实行住院按病种分值结算，推动复合式医保支付方式改革，逐步形成以总额控制、按服务项目、按病种分值、按床日、按人头付费等多种付费方式相结合的医保支付模式。