厦门医保部门联合公安开展医保反欺诈整治行动

医保部门联合公安机关开展医保反欺诈专项整治行动

市医保局工作人员检查医保定点门诊部药店

【数据】

今年3月起，市医保局共查处了18家定点医疗机构、16家定点零售药店，剔除不合理费用，1家涉嫌犯罪的定点医疗机构被移送公安机关立案处理

厦门日报讯（记者 张彦宇）去年以来，医保部门在日常监管中陆续发现一些“医保耗子”的线索踪迹，并联合公安机关开展了一场医保反欺诈专项整治行动，取得初步成效，也揭开了严惩“医保耗子”的序幕。2017年初市医疗保障管理局成立，新成立的市医疗保障管理局整合了医保政策制定、基金支付和监管的职能，并将持续开展医保反欺诈专项整治工作，打击医保领域违规违法行为。

【警钟长鸣】

个别定点门诊部

空刷社保卡

“勤奋”的医保定点门诊部小老板李某，每天都在员工下班后，偷偷关起门来独自挑灯“工作”，他到底在干什么？原来是躲起来空刷收集来的社保卡，编造就诊记录，虚构就医人数，冲高就诊量，骗取医保结算额度。通过与患者合谋，以药换物，换取燕窝、补品、保健品、生活用品、家用医疗器材等非医保基金支出范围的物品，套取医保基金。值得注意的是，部分参保人员在个别门诊部或药店工作人员物质利益的挑唆下，采取月租、刷卡额分成、返还现金或购物卡等形式，将个人的社保卡出租、出借给像李某一样的“医保耗子”，套取医保基金。

从去年开始，医保部门联合公安局刑侦机关，相继成功破获了3起医保骗保重大案件，11名主要犯罪嫌疑人正依照程序被依法追究刑事责任，面临审判。根据数据监控分析，案件查处以来，通过加强医保监管措施，开展医保反欺诈行动，全市医保基金支出增长率环比明显下降。

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骗保将承担法律责任

《社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《刑法》第二百六十六条规定:诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

《刑法修正案(九)》第二百八十条在依照国家规定应当提供身份证明的活动中，使用伪造、变造的或者盗用他人的居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件，情节严重的，处拘役或者管制，并处或者单处罚金。有前款行为，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

整治行动持续推广细化

医疗保障工作是重要的民生工程，直接关系到老百姓的切身利益。福建省作为全国医改的试点省份，自去年起启动医保管理体制改革，实行“三医联动”，结束“九龙治水，各自为政”的局面，省内各地市陆续成立医保局，加强对医保基金的监管。

今年1月22日，厦门市医疗保障管理局、医疗保障基金管理中心挂牌成立。新成立的市医保局自今年3月起，持续加大医保反欺诈专项整治力度，打击医保违规违法行为。同时，根据医保服务人员信用记分操作细则规定，对36名违规的医疗机构人员给予信用记分。为了巩固整治成果，5月12日，市医保中心组织开展专项整治“回头看”，从检查情况看，大部分定点医疗机构能自觉遵守医保各项规定，诚信经营，但仍有小部分中医、口腔类门诊部存在违规违法现象。

记者了解到，针对中医、口腔类门诊部存在医保违规现象，近期市医保中心组织力量，正在全市范围内开展为期三个月的中医、口腔类门诊部专项整治。利用智慧医保信息平台的大数据分析功能，结合日常监管中发现的疑点和问题，筛选出存在较大嫌疑的若干家定点医疗机构。自6月5日开始，中心派出多组人员对存在嫌疑的定点医疗机构进行现场检查。为了确保检查的精准性和时效性，检查人员还根据机构的刷卡时段分布来确定检查时间，如某中医门诊部的消费人群主要出现在晚间，检查人员就利用晚上的休息时间对该机构进行突击检查，并发现该机构医生不在岗、其他无资质的技师使用医生的处方权开具处方医保收费等多项医保违规行为。截至6月20日，市医保中心共检查定点医疗机构13家，对发现违规行为的机构，根据医保服务协议规定，对其中断医保网络接入，纳入稽核流程。接下来，市医保中心将继续保持整治行动的高压态势，力求监管力量精准投入，监管效率最大化。

多措并举 加强监管

市医保局启动智慧医保信息平台二期建设，将在医保中心建设云监控平台，将监管重点从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为全过程，强化事前提醒功能。同时，组建医保稽核队伍，加强对定点医药机构的日常巡查、专项检查和“双随机”抽查，定期或不定期开展现场检查，加强事中、事后监管。此外，还将对违规骗保行为加大惩处力度，对违规的定点零售药店，中断医保网络接入不少于一个月，并稽核剔除不合理费用；对违规的定点医疗机构，中断医保网络接入不少于三个月，并稽核剔除不合理费用及门诊定额人头数，情节严重的，终止医保协议；对违规机构和人员纳入智慧医保信息平台重点监控名单，并通过新闻媒体曝光。