厦门智慧医保创新成全国范本 被全国96个地市复制使用

【研发】

政府联手社会资本

推动医保监管触角前伸

作为医改的“四梁八柱”之一，医保监管始终是绕不开的世界性难题，医保参保人数、定点服务机构、就医人数和医疗费用的快速增长，医保违规行为隐蔽性和发生率的增加，更是持续加深着监管难度。2015年是我国“新医改”的攻坚之年，也是福建省作为全国四个国家级全面深化综合医改试点省份的开局之年，正基于此，厦门市人社局科学谋划，引入政府与社会资本合作的PPP模式，联合平安集团打出医保监管“创新拳”。

借助平安集团的医疗风控技术、专业服务能力和人才优势，并结合厦门多年医疗监控实践情况，经过一轮轮创新研发，包含事前提醒、事中干预、事后审核全流程的厦门“智慧医保信息管理平台”终于诞生。据市人社局副局长林权水介绍，平台从2014年4月着手打造至今，在“互联网＋”思维的推动下，已建立起包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算等创新功能在内的多维研判系统，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，推动了医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级。

运行效果显示，平台不仅提升了政府管控医疗市场的能力，促进医疗监管由过去的“管不好、放不开”向“管得好、能放开”过渡，确保医保基金安全，提升医保基金利用效率，也为今后全面放开社会办医、医生多点执业、开放医保服务机构及参保人自由选择就医、购药渠道等创造了条件。

【解密】

建立医疗数据标准

实现实时监控与智能审核

超量取药、频繁住院、超范围检查、用药与性别不符……在“智慧医保信息管理平台”中，种种医保欺诈、浪费、滥用等违规行为通通无处躲藏、无计可施，那么，这一平台是如何做到智慧监管的呢？

记者了解到，市人社局借助平安集团自主知识产权的医学专业信息库、规则库和基于人工智能的系统对码平台，建立起一套完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD10的标准化推广、药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，共归纳梳理了36张表1100个字段。以此“大数据”为支撑的“智慧医保信息管理平台”可对全费用结构、所有单据进行百分百的系统智能审核，识别出33种欺诈行为、42种浪费行为和50种滥用行为。

平台也因此突破了传统的事后审核模式，将就医行为、医疗行为与医保控费前置到行为发生全流程，实现对医疗行为的实时监控。此外，平台实现了对海量、连续、集中存储、格式统一、便于使用的全医疗数据的积累。通过对这些一手医疗数据的大数据分析和精算管理，将有助于掌握全域、全程的医疗整体费用以及医疗费用组成与运行，为深化医改提供基础数据和重要参考，为精准医疗、精细监管提供手段和路径。