让14万人次受益 大病保险“厦门模式”全解读

模式新:保本微利可持续

厦门大病保险采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由厦门市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保大病保险。不过，要如何既考虑医保的公共产品性质，又平衡商业原则，确保机制的长期可持续性？

“保本微利”正是这样一个平衡点。

2010年，厦门启用“托管+契约”的大病保险运营模式，设立了一定的盈亏比率，当直接盈利率超过3%的部分，由保险公司返还给医保基金；当直接亏损率超过3%的部分，由医保基金补偿给保险公司，未超过部分的亏损由保险公司自行承担。同时，引入第三方审计，对保险公司的基金运营、赔付支出等进行审计，再根据审计结果，对超额结余或政策性亏损建立动态调整，计算医保基金相应应该返还或者弥补的金额。通过风险调控，让保险公司“保本微利”，也保障了大额保险制度的可持续发展。

在监管上，“厦门模式”也积极创新。厦门市社保中心代表参保人员作为集体投保人，与中标的商业保险公司签订保险协议。厦门市保监局依据行业管理规定、市人社局依照保险协议约定共同对商业保险公司提供的大病保险服务进行监管。

此外，厦门市人社局在完善基本医疗保险信息及预警稽核系统的基础上，在全国率先开发智慧医保信息管理平台，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，有效提高大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这一平台得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有3个省级平台和69个市级平台为此为样板复制使用。

据不完全统计，受益于保险公司专业化经营和成熟的全国网络平台，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用近千万元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元。