厦慢病分级诊疗制初形成 2017年将做好首诊在基层

名词

“三师组合”

“三师组合”就是每名加入“糖友网”的入网患者都由一名三级医院中级以上职称糖尿病专科医生、一名社区全科医生和一名经过培训认证的健康管理师全程照护，三人各有分工。

专科医生对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案，并定期下社区巡诊。全科医生执行专科医生制定的治疗方案，掌握患者的变化，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题，并协助健康管理师做好个体化健康教育。

健康管理师是患者与医生的纽带，负责患者日常随访与健康教育，指导病友实现日常自我管理，并及时向医生反馈患者病情变化，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊事宜。

自10月1日起，厦门25个社区医院及13个乡镇卫生所等38个基层医疗机构已全面推广“三师组合”，拟在今年实现38家社区均有一支“三师组合”的目标。

厦门网-厦门日报讯（记者廖闽玮）为解决大医院“看病难”问题，厦门自2012年起，把慢病一体化管理作为分级诊疗制度改革的切入点，慢病先行，初步形成分级诊疗的厦门模式。按计划，厦门预计今年慢性病分诊达到20%，2015年底达到40%，到2017年全面做好“首诊在基层”。可喜的是，厦门慢病分诊工作进度加快，目前已初步实现2015年的目标。

昨天上午，厦门市卫生计生委副主任王挹青接听了市长专线，回答市民关于慢病分级诊疗方面的问题。

新闻背景

为什么分级诊疗

要从慢病做起

据了解，在厦门三级医院门诊服务人次中，约83%-84%为慢性病患者，这其中又有30%病情稳定，主要是开药维持常规治疗的。因而，有关部门希望将这部分患者，有序分流至社区医院或其他基层医疗机构，实现社区医院的全科与三级医院的专科相结合的医疗模式。

慢性病病程长，甚至是终身疾患。如糖尿病，很多病人平时没有家庭医生、全科医生进行病情监测、筛查，仅靠短暂的就诊，根本无法进行全程、有效管理。若是从慢性病入手进行分级诊疗，对糖尿病人的饮食控制、健身及血糖监测等，在社区就有专人负责，可在基层直接完成。

主要做法

分级诊疗要“三方乐意”

建立分级诊疗制度，要做到“三方乐意”，一是“社区接得住”，二是“医院舍得放”，三是“百姓乐意去”。

“社区接得住”:

推“三师组合”厦门模式

有关部门首先扩增了社区医疗资源，今年厦门计划提升改造社区医疗服务中心7个，5年内增设社区卫生服务中心（站）44个，同时鼓励社会资本投资开办护理院、康复中心及以慢性病为特色的二级及以下医疗机构，鼓励退休医师开办私人诊所。

此外，分批次大量招聘高素质人才充实到社区，并培养一批健康管理师队伍，以提高社区医疗服务中心的服务能力。

目前首批60名健康管理师已投入一线工作岗位，与全科医生、专科医生一同，构成了厦门特色的“三师组合”。

同时，在岗的全科医生与护士也要接受3个月的慢性病防治规范专题轮训，以提高实战水平。

“医院舍得放”:

三甲医院专攻疑难重症

“十二五”期间，岛内公立三级综合医院床位数原则上不再增加，取消三级医院门诊工作量定额补助，引导大医院不再过分追求门诊规模的增加。同时三甲医院在门诊设立“全科门诊”，指导二级及以下医院，帮助实现“首诊在基层”，使三甲医院的专科医生回归对疑难重症的诊疗。

“百姓乐意去”:

社区医院方便省钱服务好

厦门于2012年10月开始，增加了84种慢性病常用药，同时创设了“糖尿病全程保健网”（简称“糖友网”），入网患者不仅可享受“三师组合”的全程保健管理模式，更可由过去只能开一周用药，放宽至可开一月用药。同时，社区和医院建立了有效的双向转诊机制。自2013年开始，厦门实现大医院“中医专家下社区制度”，吸引患者在社区就诊。

初步成效

基层首诊人次同比增长四成多

自2012年开展慢性病全程管理工作以来，截至今年9月，全市社区医疗服务中心诊疗人次同比增长45.6%，35岁以上门诊首诊测血压人数同比增长71%，随访管理高血压患者人数同比增长103%，随访管理糖尿病患者人数同比增长141%，通过“医院-社区”一体化管理，由医院向社区转诊并接受社区管理的高血压患者近19万名，糖尿病患者近8万名，社区上转高血压患者近3万人次，糖尿病患者近1.8万人次。据了解，除高血压和糖尿病外，今后冠心病和慢性阻塞性肺疾病等慢性病也将纳入分级诊疗体系。