厦门将建智能审核系统 逐条审核医保刷卡信息

厦门将建智能审核系统，逐条审核医保刷卡信息，精确监控医保信用

厦门晚报讯（记者 吴笛）“厦门今年将全面实施参保人员、定点机构和医保服务人员信用管理制度，今后，参保人员、医疗机构和医保服务人员如出现违规行为，信用等级将受影响。”今天上午，市人社局召开新闻通气会，通报定点医疗机构和定点零售药店专项整治行动情况，表示将有针对性地制定医保信用管理办法。

针对部分医保定点医疗机构和零售药店、参保人员违规行为，今年3月27日开始，市人社局针对这些医保违规行为，连续开展专项整治行动，采取明查暗访方式，分16批次、近400人次，检查岛内外6个区的16家三级医疗机构和部分一、二级医疗机构、15家公立基层社区卫生服务中心，40余家定点零售药店,对违规行为进行处置。其中，4批次近200人出现就医行为异常，被冻结社会保障。

人社部门表示，今后，将针对性地采取有效措施，完善医保管理制度。其中，将制定参保人员就医行为管理和参保人员信用管理办法，重点限制和约束少数诚信缺失、违规使用医保基金，特别是一些以社保卡为牟利手段的违规参保人员；全面实施定点机构和医保服务人员信用管理制度，医保服务人员实名信用管理将从目前的一、二级定点机构扩大到所有定点机构，通过实名信用管理从源头上管好医保基金。一经发现违反信用管理规定的行为，将严格按照信用管理规定给予暂停、取消医保服务资格等。

值得一提的是，将通过建设依附于知识库完整性、规则合理性的智能审核系统，打造网上监管利器，实现对医保定点机构和参保人员刷卡信息的逐条审核，精准监控。

【数据】

53家机构费用

因不合理不予结算

●定点医疗机构:

33位医保服务人员个人信用分别被扣2-12分，并暂停相应期限的医保服务资格，相关医疗费用不予结算；

3家定点医疗机构及当事医生和主管人员受到行政处罚，共处罚金1.75万元；

53家医疗机构不合理费用不予结算，挽回医保基金损失418万元。

●定点零售药店:

4家定点零售药店现场查实存在套刷社保卡，被处罚金2.86万元，法人及相关责任人各处以600元至800元的罚款，一家药店被暂停定点医疗服务资格2个月。 4名违规的医保服务人员被予以信用记分，暂停其医保服务权限。

【链接】

哪些违规行为属整治对象

一、定点医疗机构:定点医疗机构押卡套刷、医生不核验社保卡结算医疗费用、医生违背“因病施治、对症下药”的原则用药、医生门诊时不记录参保人员门诊病历、违反国家基本药物及慢性病一体化管理规定、参保人转卖刷卡所开药品或将社保卡转借他人、各类人员收社保卡或冒卡开药等七种医保违规行为。

二、定点零售药店:不按规定核验社保卡、套用编码换药、经营非医药物品、医保服务人员在岗情况及开展促销等五类违规行为。