三明医改：挤水分 降药价让百姓得实惠

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众所周知，近年来导致医药费用过高和过快增长最主要的根源，在于药品流通领域秩序混乱所导致的“价格虚高”，也与大处方、滥检查等诊疗行为有关。

对于老百姓来说，医改意味着什么？这意味着降药价，得实惠。

为此，我市从严格规范药品采购，取消药品加成，彻底切断药品与医院之间的利益链条入手，强化用药行为监控，加强绩效考核，“量、价”齐管，改革医药体制，大幅度挤出了药品水分，为医疗服务价格腾出“空间”。

药价为何虚高？

“拿手术刀的不如拿剃头刀。”

这是一句流传了十多年的俗语。以市第一医院为例。公开资料显示，改革之前，医院的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和7元。这一收费标准沿用了多年。

薄利自然要靠多销，多收患者，多开药。与全国大多数地方一样，我市的医疗费用持续上涨，特别是药占比居高不下。据市卫生计生委公开的数据，2011年全市医疗机构药占比已逼近47%，这还不包括卫生耗材的费用。

“药品生产企业和医药批发企业多而杂，处于无序竞争状态；药品招标采购行政化、垄断化，制度上存在巨大的寻租空间；药品流通环节药票分离，为药价虚高、漂洗黑钱留足余地；查处不力、任其蔓延，以致法不责众、腐败成风，出现了一种令人匪夷所思的‘药品乱象’。”市委常委、宣传部长、市医改领导小组组长詹积富分析药价虚高根源时解释道。

赡养比大幅下降

我市位于福建省中西北部。1958年开始，沿海地区的纺织、印染、钢铁企业逐步往我市迁移，带来大量国企职工，还有上山下乡的知识青年。我市不得不担负大量离退休国企员工的社会保障支出，还面临着本地年轻劳动力大量外出打工现状。

“这一批人现在基本上都退休了，不少人安置在福州、厦门、上海等沿海经济发达地区。我市异地安置的退休职工就超过3.5万人。”市医疗保障基金管理中心主任徐志銮指出。

2011年9月，数据显示，我市在职人员与退休人员比例，即赡养比，从2001年2.91：1下降至2010年2.03：1，市本级更是降至1.85：1；2014年再降为1.79:1，而福建省确定的赡养比风险线为2.5：1。医改前，我市医保基金的压力非常大。2011年账面超支7553万元，而实际超支20835万元，此前已经连续三年收不抵支。在医保费用逐渐兜不住底的情况下，一方面是医生劳务价值的长期低估，另一方面是医药费用的连续高涨，改革必须动真格。

药价怎么降？

（1）取消药品加成2013年2月1日起，我市对市、县两级所有公立医院实行药品零差率销售改革（包含卫生耗材、中药饮片）。医院由此导致的政策性亏损，通过三条途径解决：一是调整医疗服务项目收费价格，平移85%。同时，调整城镇职工医保、城乡居民医保支付政策，将调整后的医疗服务项目收费按规定同步纳入医保支付范围，使价格调整政策与医保支付政策相互衔接；二是财政补助10%部分，纳入财政预算安排，形成对取消药品加成后长效、可持续的财政补助机制，确保做到价格调整、医保支付、财政补助“三合一”政策同步实施；三是剩余的5%则通过医院加强成本管理予以自行消化。

以2011年数据为基础，我市22家公立医院的药品零加成损失为11264.40万元，价格调整弥补了9773.33万元，价格调整最终消化86.76%的药品零加成亏损。

（2）调整医疗服务价格在取消药品加成的同时，我市还进一步调整医疗服务价格。但医疗服务项目多达数千项，价格调整动谁不动谁，需要谨慎选择。市医疗保障基金管理中心主任徐志銮提出了价格调整的一些原则：第一，应确定某年或者某几年的平均差异额作为补偿基数，不能一年一定，不然无法切断医院和药品之间的利益链条；第二，调整的项目必须是大多数医院都有的项目，使各家医院的取消药品加成收入，基本上得到合理补偿。第三，要调整的医务性服务项目的收入占医务性总收入的比例要达到80%以上，即是占比重大的收费项目。

第一轮医疗服务价格调整以补偿药品零加成为中心展开。经过市财政局缜密测算，调整医疗服务收费项目4大类80项。即按2011年业务量计算共计调增金额9773.33万元，占2011年药品差额11265.4万元的86.76%，通过市审计局实地审计监察医院执行情况后，于2014年2月按属地原则兑现财政补助药品差价的10%（共计1126.54万元），并列入医院每年财政定额补助基础，用于医院运行开支。

然而第一次调整并没有真正解决医疗服务价格多年走低带来的结构性问题。2014年6月1日，我市再次对本地医院的392项医疗服务项目进行价格调整。这是我市进行的第二轮医疗服务价格改革。

这一轮价格改革并不是简单的涨价，而是要调整医疗服务的比价关系：降低大型医用设备检查、化验、检验项目价格，适当提高诊查治疗费用、手术费。通过改革，改革者希望未来医院的收入主要来自于医疗人员的劳务，而不再是药品、耗材的销售。市财政局副局长张煊华指出，这轮价格调整有一个基本原则就是“总量控制、有升有降、优化结构、分批调整”。2015年6月1日，又调整4318项。

考虑到医院的收入主要由药品耗材、检查化验、诊查护理床位、手术治疗等四类组成，詹积富的目标就是，“药品耗材要下降到30%以内，检查化验要控制在25%以内，诊查护理床位要提高到20%以上，手术治疗要提高到25%以上”。

因此，第二轮改革在落地时，调低价格的项目有136项，降幅为15%30%；调高价格的项目有256项，增幅为20%-30%。最终，这一结构性调整涉及总额为8000万元。第三轮调整时，其中调高3363项，调低955项，进一步降低检查化验等物化性价格，提高诊察护理、手术治疗等劳务性价格，促进医院收入的结构更加科学合理。