骗保有“张良计”，监管应有“过墙梯”

国家医保局近日通报，通过大数据筛查发现，在某些医院，一些男性患者产生了妇科类诊疗医保费用，一些女性患者产生了男科类诊疗医保费用。而这些“奇葩”现象涉嫌违规使用医保基金。

为了吃上医保基金这块“唐僧肉”，有些人“作妖”了。堂堂男子汉，竟查宫腔镜；明是女儿身，却检前列腺。可现实又非肥皂剧，如此低劣的“男扮女装”伎俩，医疗机构怎么可能发现不了？其实，没有这些医疗机构的默许或配合，那些小妖小怪又怎敢放肆？

事实上，医保基金之所以屡遭“惦记”，跟把关人（医疗机构）“把持不住”有很大关系。翻看近年来国家医保局曝光的典型案例，医疗机构虚假诊疗欺诈骗保行为一直是打击重点。为何屡打屡犯？一则是“利”，这从那些触目惊心的追回医保基金数额便可知。二则是“蔽”。以往明目张胆的骗保行为虽减少了，但取而代之的是“真假交织”——将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，骗保手段变得更隐蔽。这也是部分医疗机构在高压监管下，仍铤而走险的主要原因。

面对花样翻新的骗保手段，要护医保基金周全，应如“孙大圣护唐僧”一般。结合本次通报来看，至少有两点启示。

一是活用“安身法”，进一步扎紧制度篱笆。比如，在他律上，不仅要坚持推广运用飞行检查机制，还要进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，持续巩固基金监管高压态势。又比如在自律上，可通过健全自查自纠机制，倒逼医药机构压实自身主体责任，不断规范医疗服务行为。

二是练就“火眼金睛”，推进智能监控做实做细。早在2022年，国家医保局就开始探索开展大数据监管，监管精准性、实效性实现整体跃升。像此次混淆性别使用医保基金的案例，也是通过大数据监管“揪出”。未来，应继续推动数据赋能，强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。让违规使用基金，事前可预防，事后可追回。