分级诊疗顺畅新医改才能成功

【建立分级诊疗模式，一方面要建设分级的医疗服务体系，另一方面要建立保障分级就诊的机制。体系建设不易，机制建设更难。但新医改要成功，再难也得解决这个问题。】

北京市出台《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，被媒体称为“北京新医改意见”。其中提出要建立“金字塔”型纵向分级医疗服务体系，这既是对医改全局非常重要的政策，也是落实十八届三中全会决定“完善合理分级诊疗模式”的要求。

中国的看病难问题，不是简单的总量不足，更主要是结构失衡。大医院人满为患，小医院门庭冷落。此前，国家层面的新医改方案从出台前的争论开始，就更多集中在总量问题上，增加供给是政策重点，而对结构问题的重视和调整的政策力度相对较弱。国家层面的新医改实施五年来，老百姓看病还是拥到大医院去，大医院人满为患，小医院门庭冷落的格局没有根本扭转。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了在大医院看病难的问题。理论和国际经验表明，构建分级诊疗、急慢分治的有序就诊模式是解决看病难、看病贵问题的必要条件。这也是十八届三中全会决定进一步强调“完善合理分级诊疗模式”的原因所在。

建立分级诊疗模式，一方面要建设分级的医疗服务体系，另一方面要建立保障分级就诊的机制。在体系建设方面，保障分级诊疗的方式有两种，一是大医院不设门诊，北京市计划压缩大医院普通门诊就是这一思路的体现；二是提高大医院以外医疗机构的能力。我国当前面临的突出问题是，基本医疗机构服务水平较低和康复护理体系服务能力不足。北京市正是基于此，提出医生可以兼职开诊所、调整基层药物目录、建康复护理体系等具体措施。

在机制建设方面，保障分级就诊的机制主要有三种：一是行政强制，也就是制度规定患者必须经过基层首诊才能去大医院看病，这是欧美国家传统的主流模式，也是我国公费医疗、劳保医疗时代采用的制度；二是价格杠杆，通过报销比例的差异引导患者更多在基层就诊，这是德、法等国家新近改革的主要手段；三是产业组织方式，通过基层医疗机构和大医院的纵向整合，引导患者去基层就诊。目前而言，第一种思路执行难度比较大。一方面，已经获得自由择医权利的患者必然会反对，会面临很大的政治风险；另一方面，实践中强制转诊也会因为患者和基层医生关系比较熟而流于形式，包括北京在内的有些地方已经开展了强制转诊试点，效果并不理想。第二种思路，价格杠杆对保障转诊作用有限。对于大病，患者价格敏感性低，价格杠杆可能效果不大。第三种思路，也就是组建基层医疗机构与大医院的联合体，实现集团内人、财、物整合，利益一致，也许是更为有效的方法。北京市将进一步提高社区报销比例，也提出了构建医联体，并把其作为各级政府责任，但效果如何也有待观察。

体系建设不易，机制建设更难。但医改要成功，再难也得解决这个问题。希望北京能闯出一条分级诊疗的路来。