泉港经验：新农合“服务外包” 引入“互联网+稽查”

2004年泉港区在全省率先“试水”通过政府购买服务方式推行新农合政策，建立起有效的重点疾病保障机制。十多年过去，这样“服务外包”的医疗救助模式发展如何，效益怎样，群众受益多少？请看来自泉港基层一线的报道。

救助补偿如何更公平

政府购买服务

“有新农合医疗救助，我对治好自己的病更有底气。”日前，领到了新农合补偿款的泉港界山镇狮东村村民吴某富脸上洋溢着希望的笑容。去年5月份老吴生了场大病，就治疗费用花了33万多元，其中新农合政策帮助他报销了近12万元。

“通过新农合报销帮助病人承担一部分医疗费用，既减轻患者负担，又可以让患者坚定及早医治，避免耽误病情。”泉港区卫计局局长施文勇介绍说，自2004年5月份，泉港先行先试，在全省率先“试水”通过政府购买服务方式推行新农合政策；该区新农合工作遵循“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、尽力保障”的原则，采取管办分开的模式，委托中国人寿保险泉港区支公司成立新型农村合作医疗服务中心，履行基金补偿精算和实施结报补偿审核等业务，为当地32万多农民提供新农合补偿服务。

服务怎么购买？泉港区政府与中国人寿泉港分公司签订合作协议，每年按参合人数1.8元（约58.9万元）给予预算管理费，政府及相关部门不参与结报补偿等日常性事物，确保结报补偿公平、公正。

一个个具体数字表明，“服务外包”实现了政府、农民和保险公司三赢的局面。据了解，泉港区农村居民参保率已提升到了100％，年度筹集资金和支出资金分别从2004年筹资70万元和支出66.4万元增长到2014年筹资的1.2亿元和支出1.1亿元。

报销审核如何更严谨

引入“互联网+稽查”

在泉港区新农合服务中心二楼，稽查科工作人员正紧张有序地对后台的新农合系统进行监测和报告填写。“各个新农合定点医院的运行指标数，包括住院人数、总发生金额、补偿人次等，若发现异常情况，我们都能在这套系统上及时发现并加以管控。”科室负责人王小旋介绍说，必要的时候，她们还会进行包括病历核对、住院查房等实地检查。

在新农合政策不断扩大优惠面和农民群众医疗需求拉动的背景下，新农合服务点多、面广、线长、量大，审核结算和支付工资量成几何倍数增长，监管的工作难度自然加大不少。“少数参保人员和患者利用虚假住院病历骗保，个别医疗机构的骗保现象也时有发生。”泉港区卫计局陈宗忠书记举例道，个别医疗机构诊疗规范不统一或不按标准化临床路径进行诊疗，都会给新农合基金安全带来风险。

如何把每一分钱用到真正需要的群众身上，是困扰卫生和医保部门多年的事情。“系统以基本医疗保险药品目录、标准化临床路径和医疗服务价格项目规范等标准为审核依据，患者病历中如果存在过度医疗、违反限制用药、住院天数异常等情况，将会及时提醒工作人员进一步复核，在复核结束前拒绝对其报销。”新农合服务中心稽查科负责人指着系统运营平台告诉笔者。

据悉，2014年泉港新农合服务中心通过这样“互联网+稽查”的模式，对泉港区内14家、区外29家定点医疗机构进行核实，共计补偿20.2万人次，补偿金额达1.1亿多元，基金使用率达85.72%。该区新农合服务中心还开展稽查，共不予补偿231例案件，总费用金额达309.4万元，有效保障了新农合基金运行安全。

理赔服务如何更便民

队伍专业化+“一站式”服务

11年前，刚出校园的唐晓娟，聆听着中国人寿“成己为人，成人达己”的口号，加入了泉港区新农合医疗服务中心队伍，成为一名理赔服务人员。而今，她不再是稚气未脱的黄毛丫头，见了农民，未语先笑，温馨的服务赢得厝边阿婆、大爷直夸“好闺女”。

“医疗报销补偿是群众的救命钱，受理发放能快则快！”唐晓娟介绍说，为更好地推进新农合理赔服务，泉港新农合服务中心整合部门一线业务精英，建立起了一支由15名女性组成的“新农合”巾帼服务队，负责承担泉港32万多农村人口的合作医疗报销工作，唐晓娟就是这支队伍的领队。

家住泉港最偏远的涂岭镇黄田村的老林，是唐晓娟最近在跟踪服务的一位患者。“根据我区的大病补偿政策，您这样的情况可以获得二次补偿，这次您可以领取到大病补偿款8568元。相关材料您再核对一下，如果信息准确无误，麻烦您签字。”老林因患病行动不便，唐晓娟就上门为老林办理大病补偿款手续。随着业务范围的扩大，服务中心的巾帼服务队一年差不多要到基层服务上千人次，上门给行动不便的群众办理报销、补偿服务，发放补偿款。

“正常情况下，目前群众办理案件（外伤除外）补偿工作日，由7天缩短至2天。手续一办好，第二天就能领到钱。” 从老林家出来的时候，唐晓娟告诉笔者，为提高理赔时效，公司不断完善服务中心的组织架构、管理制度和服务流程，确保当天受理的案件当天审核完毕，隔日补偿到位。

从2004年推行新农合医疗服务以来，泉港新农合中心在“政府购买服务”的探索中一路前行：2012年，经办城镇居民基本医疗保险；2013年，结合在全省率先推行的“先看病后付费”就诊模式完善新农合补偿机制；2014年，受理全区计生医疗补助和民政医疗救助业务；2015年，研究出台大病救助基金补偿方案……“近几年，泉港在民生方面投入了‘真金白银’，这些都将激励我们把新农合服务做成一项深入民心的惠民工程。”中国人寿泉港分公司经理刘侬侬信心满满地说。

（本报记者 庄子瑜 章纪彬 张文璟 刘泽阳）