人身意外伤害保险以意外伤害致被保险人身故或残疾为给付保险金条件。本案中，由于交通事故发生后刘某某经过治疗已痊愈，没有发生死亡或者残疾的情形，故其不能获得意外伤害保险金。刘某某因交通事故发生的医疗费，保险公司应在意外伤害医疗保险责任限额内予以赔付。

□邱伟

■案情介绍

2009年9月9日，刘某某以自己为被保险人向某保险公司投保了人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险一份，保险费为100元，意外伤害保险金额为30000元，意外医疗保险金额为6000元。保险公司向刘某某出具的保险单中人身意外伤害保险条款第三条约定，在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，保险公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险公司按意外伤害保险金额给付死亡保险金。二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，保险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

2010年8月8日7时30分，刘某某驾驶助力车与一辆重型自卸货车发生碰撞，造成刘某某受伤住院治疗及两车受损的事故。当地公安交警部门认定重型自卸货车驾驶员鲍某某负本次事故全部责任，刘某某不负本次事故责任。

2010年9月6日，刘某某出院，共住院30天，花费医疗费8413.3元。经司法鉴定机构鉴定，刘某某的损伤程度为轻伤乙级，误工时间为3个月，护理时间为2个月。而后，刘某某向保险公司提出索赔。保险公司审核后同意赔付意外伤害医疗保险金6000元。但刘某某认为保险公司应赔偿其各项保险金（包括医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、鉴定费、交通费等）共计20396.3元。双方就保险理赔事宜无法达成一致意见，刘某某遂向法院提起诉讼。

另查明，经交警部门组织调解，重型自卸货车驾驶员鲍某某承担了刘某某因伤支出的医疗费8413.3元，并赔偿刘某某误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、助力车修理费等费用合计12064元。

■法院审理

一审法院审理认为，双方订立的保险合同依法成立有效，应受法律保护。本案中，刘某某为自己投保了人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，但由于交通事故发生后刘某某经过治疗已痊愈，被保险人没有发生死亡或者残疾的情形，故其不能获得意外伤害保险金。而刘某某因交通事故发生的医疗费，属于其所投保的附加意外伤害医疗保险条款中约定的保险责任范围，保险公司应在意外伤害医疗保险责任限额内予以赔付。一审法院遂判决保险公司向刘某某赔付保险金6000元，案件受理费由保险公司负担。

原告刘某某不服一审判决，提起上诉。理由是：人身意外伤害保险条款第十六条约定：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。其在交通事故中受伤属于该情形，保险公司除应赔付医疗费外，还应对其因受伤导致的其他经济损失予以赔偿。

二审法院审理认为，保险公司向刘某某提供的保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于减轻或者免除其相应责任义务的保险格式条款，保险公司应当提请刘某某注意或者尽到特别的说明义务。未尽到该义务的，该格式条款不发生法律效力。本案中，保险条款第十六条约定：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。而保险条款第三条又约定，赔付保险金的条件为被保险人死亡或者伤残，对人身意外伤害理赔范围限缩了条件。因保险公司无法证明其对格式条款履行了明确说明义务，因此，该理赔范围限缩条件对刘某某不具有法律效力。刘某某因交通事故受伤属于保险条款中约定的意外伤害情形，保险公司应在人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险范围内赔付刘某某所受到的损失，包括医疗费8413.3元、营养费290元、住院伙食补助费290元、误工费8406元、护理费3348元、鉴定费400元、交通费200元，共计21347.3元。但由于刘某某仅向保险公司起诉20396.3元，二审法院遂判决撤销一审判决，改判保险公司向刘某某赔付保险金20396.3元。