福建卫生健康新闻网讯（通讯员 杨舒敏 文/图）南平市政和县总医院肩负着辖区内十七万多名居民的基本医疗、公共卫生服务和慢性疾病管理、康复等任务。自家庭医生签约服务工作启动以来，政和县总医院“4+N”全民健康服务团队以解决实际问题为核心，以慢病管理系统推进智能医疗管理，全力以赴保障居民健康。

慢病管理系统

家住南门社区的杨师傅，提着菜，面带笑容又略带歉意地对郑积明医生说：“刘医生，我又没忍住，过节喝了几场酒，血压又高了。”刘医生笑着回应：“杨师傅，要管好自己，自我管理很重要哦，骗不了血压的。”杨师傅是家庭医生签约对象，近日医生监测到他的血压升高。他歉意地说：“今天顺便来认个错，你们这么关心我，我却没管好自己。”

谈及政和县慢病管理救治中心，中心负责人详细介绍道：“它涵盖了高血压病、糖尿病、肺结核、严重精神疾病等患者的管理，是面向医疗、管理和服务的三位一体框架。为医务人员提供‘智能医疗’，为管理者提供‘智能管理’，为患者提供‘智能服务’。2021年，在县委、县政府和卫健局的支持下，政和县建立了慢病健康管理救治中心，并搭建了区域慢病一体化管理平台，形成了‘县—乡—村’三级管理体系，为慢病防控提供标准化服务。经过实践，慢病管理系统已见成效。”

线上线下真诚服务

慢病管理系统实现了线上家庭医生签约服务管理，为慢性病患者建立电子档案，记录患者信息、评估、生活方式、随访、转诊和用药等，实现规范化、智能化管理。同时，基于物联网技术和微信小程序，建立社区/乡镇卫生院基卫系统，实时监测患者数据，家庭医生可及时干预和处理异常。这不仅大大节省了医务人员的时间，让“4+N”全民健康服务团队把更多的时间和精力用于更精细的慢病健康管理服务中。同时，患者通过慢病管理系统能实时查看自己血压、血糖的波动情况，及时与家庭医生沟通，调整自我管理方法，患者产生了获得感，也激发了主动参与意识。

慢病管理不仅依赖系统，更需线下服务和专业态度。为做好家庭医生签约服务和慢病管理服务工作，实施健康服务优化行动，促进家庭医生“进网格”。医务人员迎合群众的时间安排，时常傍晚入户随访，普及健康知识。在“互联网+慢病管理”的精准服务优势下，家庭医生通过系统对患者接受干预后的行为进行着长期追踪、随访管理，确保对患者的认知教育能够转化为实际的行为改变，并最终带动疾病向好发展。让医疗服务更有温度，让患者更有获得感。

未来，政和县总医院还将继续促进医疗服务与公卫服务的科技融合，实现数据互联互通，基于全民健康网格化服务，以慢病管理系统推进智能医疗管理，为医护人员提供了精细化诊疗管理支持，有效提升了慢病管理质量。