打击欺诈骗取医保 闽开展“回头看”工作

记者6日获悉，为进一步打击欺诈骗保违法违规行为，切实保障医保基金安全，福建省医疗保障基金管理中心决定近期至12月底，在前期打击欺诈骗取医保基金专项行动基础上开展“回头看”工作。

对于定点医疗机构，重点检查其通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。

对于定点零售药店，重点检查其是否存在串换药品、物品，盗刷社会保障卡套取医保基金的行为。

对于医保医师，重点检查其故意忽略人卡不符，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，协助参保人员变现，不合理诊疗和其他欺诈骗保行为。

对于参保人员，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。包括：对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，结合智能监控数据，对5万元以下票据进行抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、检验资料的一致性；对2017年以来年度门诊医疗费用明显增加的参保人员就医情况进行复查，其中对统筹区内门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查，其他参保人员结合智能监控情况抽样复查。

省医保部门表示，为加强医保基金监管，畅通举报渠道，充分发挥社会监督作用，医保部门畅通了举报各种欺诈骗保违法行为的举报方式。

微信举报方面，市民群众可关注“福建医疗保障”微信公众号，在“医保诈骗举报”栏目进行举报。举报信息包括被举报对象、举报线索文字说明、举报线索资料上传、举报人姓名、举报人联系方式，也可选择匿名举报，所有举报信息均不会公开。“被举报对象”为必填项，“举报线索文字说明”和“举报线索资料上传”两项至少需要填写（或上传）其中一项，不可两项同时为空。省医保中心在收到举报信息后，将按照规定进行处理。

此外，市民群众还可以通过电话、电子邮箱等方式进行举报。福建省医保中心举报电话：0591-87547716。福建省医保中心举报邮箱：sybjhk@163.com。福建省医保局举报电话：0591-87097110。国家医保局举报电话：010-89061396。（记者 张铁国）