福州单次医疗超5万须审核 防止医保基金变生财之道

福州新闻网8月13日讯　记者昨日获悉，市医保中心近日制定并实施《大额医疗费用手工报销审核管理办法》，来加强对大额医疗费用发票真实性的核查，防止参保人员弄虚作假骗取医保基金。

据了解，我市每年医保基金的支出在20亿元左右，而且基金总量还在不断增加，流转的环节越来越多，管理链条越来越长。一些不法分子将医保基金当成“唐僧肉”和“生财之道”。

首先是“重病套取大额医保金”。这种现象主要存在于个别小医疗机构、民营医院以及大医院中的承包科室。制作假的重病病历、住院花费明细清单等，骗取大额的医保报销款，一般都在数万元以上。

其次是参保人员把社保卡提供给没有参保的患者使用，这种现象较为普遍。

再次是不需要住院、只需要门诊的参保人，以挂床假住院的方式来骗保，或是刷卡买昂贵的药品，然后低价转卖给他人。同时，一些没有职业操守的医生看到患者使用社保卡，故意开出昂贵的药品来赚取药品回扣。上述情况也较为普遍。

最后是把社保卡当成“购物卡”，此类现象最为普遍。

此次市医保中心制定的《办法》，就是对“重病套取大额医保基金”现象进行管制。市医保中心成立了专门的工作小组，对参保人员手工报销大额医疗费用真实性进行审核和调查。根据《办法》，参保人员单次医疗费用在5万元(含)以上的，由费用审核科收件人员填写好相关材料提交工作小组进入审核程序，一般在10个工作日内完成。调查结束后，符合条件的，费用审核科按正常报销流程进入报销程序;对不符合条件的，存在弄虚作假的，予以退回不予以报销，并告知参保人员保留追究法律责任的权利。

记者了解到，工作小组在对每一案件进行核查时，将做各种文字和影像记录，形成完备档案，及时总结核查工作的经验和做法，不断改进方式，形成长效机制，确保我市医保基金、参保人员“看病钱、救命钱”的安全。(福州晚报记者　李晖)